医療事故調査制度とは 医療事故の調査はどのように変わる？ なるほど！ まとめ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医療事故調査制度が１０月１日より発足しました。　　　　　　　

私たちは医療事故について医療事故ニュースとしてマスコミを通じて

知ることが出来ますが、医療事故制度とは何でしょうか？

医療事故の何か変わるのでしょうか？

今までとどのように違うのでしょうか。　　　　　　　　　

医療事故調査制度については、医療事故調査制度マニュアルなどで、

確認できますが、ちょっと分かりにくいところもありますが、まとめました。

 

マスコミで医療事故を取り上げるようになったのは、

西暦２０００年問題（Y2K）の頃から、

患者取り違え、誤薬投与など様々な医療事故がニュースで取り上げられ、

大きな社会問題となりました。

 

　そのころは…

　医療事故調査制度もなく、医療事故は警察だけが関与していました。

　相次ぐ報道に国民は、医療不信となり、

事故を起こした医療者は犯罪者として扱われ、

ペナルティ（刑事、民事、行政）を受けることとなりました。

　ニュースをはじめ多くの報道から感じたことは、

　患者さんの家族は、良く分からない病院の説明を不信に思い、

　事故後の病院の対応態度が「不誠実」と考え

　訴えることが多かったように思います。

　それは・・・

　例外もありますが、

　過去において、医療ミスは自己責任という認識でいたため、

　事故を分析する組織や文化が、患者の家族の十分な説明に期待することが

　できなかったこともあります。

 

　では、医療事故は減ったのでしょうか、なぜ医療事故は起こるのでしょうか、

　　解決するもっと大切なことはないのでしょうか？

 

【以前は】

　「あなたが、失敗したのはあなたに原因があるからだ！！

　　けしからん！！医療をなんと心得る」

　　という考えで罰することで解決をしてきました。

　　・・・　いわゆる、事故の責任は自己責任です。

　　対策として

　　医療者は、マスコミの報道より知り、

　　もし失敗したらどうしよう

　　「失敗しないように」を心がけ

　　他人の失敗の原因を想像して、

　自分の経験から予防する方法を考えました。

　もちろん、マスコミの報道される情報は、解決をするための原因の

　分析には不足していました。

【新しい考え】- 改正医療法（平成19年）２００７年

　「失敗しない人はいませんよ」という考えから、

それを防ぐにはどうしたら良いかと言う考えになり、

どこか失敗するところは共通の問題があるのでは、

失敗をしたら、院内で分析をして問題点など原因をしらべて対策をして、

同じ失敗は繰り返さないように学習して解決を図ろう。

その知恵は、医療者で共有しよう。

 【もっと新しい考え】- 医療事故調査制度（平成27年10月）２０１５年

予期しない死亡患者について、いくつかの条件を決め

条件に当てはまれば、医療事故調査の専門スタッフ（外部）に

よる調査も行い、病院からの説明に納得がいかない場合、

患者の家族は、医療事故調査・支援センターへ調査を依頼できる。

【医療事故調査制度について】

　平成19年の改正医療法によって、

病院は医療の安全を確保することが義務化され、

病院長（最終責任者）は医療安全部を院内組織に置いて、

ヒヤリハットについて、

職員から情報を収集して安全に努めることとなりました。

そのなかで、

①   予期せぬ死亡（まさか亡くなるなんて！！）という患者さんの死亡については、

②   院内の医療安全の組織が、いくつかの条件の有無を確認後、

　③   病院は患者さんの家族に制度について説明と

　④   平行して、医療事故調査・支援センターへ報告します。

　⑤   院内で、医療事故の医療事故調査委員会を立ち上げて、

　⑥   医療安全の組織を中心に、場合によっては医師会や、

　　　学会の有識者の支援を得て調査することになります。

　⑦   最終的には、調査した内容を患者さんの家族と

　⑧   医療事故調査・支援センターへ報告します。

　⑨   患者さんの家族が、病院の説明に納得がいかない場合は、

　⑩   医療事故調査・支援センターへ調査を依頼します。

　⑪   医療事故調査・支援センターは分析したその内容を、患者さんに説明します。

　　こんな流れになると思います。

　では・・・

　　私たちが患者になったときにできることは何か？

　　そんな疑問に答えてくれそうな

　　患者市民の医療参加がある、医療全国共同行動という団体がありました。

　　　　http://kyodokodo.jp/index_a.html　　より

 

　　“いのちをまもるパートナーズ”

　「9つの行動目標と推奨する対策」

①   危険薬の誤投与防止

②   周術期肺塞栓症の予防

③   危険手技の安全な実施

④   医療関連感染症の防止

⑤   医療機器の安全な操作と管理

⑥   急変時の迅速対応

⑦   事例要因分析から改善へ

⑧   患者・市民の医療参加

【活動】

1.患者さんや地域の市民が参加・参画して医療の質・安全を向上させる活動を新規に実施する。

2.活動の成功体験や教訓を共同行動ＨＰから紹介する。

⑨   安全な手術-WHO指針の実践

 

　医師会、歯科医師会、看護協会、薬剤師会、臨床工学技士会、

　医療の質・安全学会が設立団体として活動しているようです。

 

【医療事故制度について　考える】

　私たちが冷静に考えると、医療者も病気になり患者になるということです。



　例えば、病院の職員が、

　「自分の病院には、こんな素晴らしい先生とスタッフがいて、

　患者さんがありがとうと言って退院できる病院です。　

　もちろん家族も、知人も、私も、どなたでも安心して

　外来・入院で治療のできる★★★★★病院です。」

　　

　　と職員が言える病院であってほしいものです。

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